Assurance maladie: modèles pour économiser des primes

Parallèlement au modèle traditionnel, diverses caisses maladie suisses offrent des modèles d’économie alternatifs dans le cadre de l’assurance de base. Les assurances parlent aussi de modèles de Managed-Care.

Parallèlement à l’assurance de base habituelle existent trois autres modèles de Managed-Care: le modèle de médecin de famille, le modèle HMO et le modèle Telmed. D’autres modèles spéciaux existent encore en plus, offerts par quelques assurances seulement.

Modèles de Managed-Care: ce que vous devez savoir

• Lors de modèles d’économie alternatifs ou de modèles de Managed-Care, un «gestionnaire de santé» prend en charge la première séance de conseil ainsi que la coordination de vos problèmes médicaux. Vos «gestionnaires» sont, selon le modèle, des médecins de famille, des centres de santé (HMO) ou des centres de conseil (Telmed).
• Avec tous les modèles de Managed-Care, vous pouvez économiser des primes par rapport au modèle d’assurance de base traditionnel.
• Les prestations de base ancrées dans la loi sont identiques pour tous les modèles. Les modèles d’économie alternatifs limitent cependant le libre choix du médecin en premier recours, excepté dans les cas d’urgence aigus. Pour la première consultation, vous devez ainsi contacter votre médecin de famille, votre centre de santé ou de conseil selon la consigne.
• Il se peut que les frais ne soient pas totalement payés par l’assurance lors du choix de médicaments originaux au lieu de génériques.

1. Modèle standard traditionnel

• Choix du médecin

Dans le cas du modèle traditionnel, vous pouvez choisir librement quel médecin vous désirez consulter en vue d’une première consultation. A souligner: le libre choix du médecin est valable pour les premières consultations et non pas par exemple pour les médecins d’hôpitaux. Une assurance complémentaire d’hospitalisation serait ici nécessaire.

• Réduction de primes

Il n’y a pas de rabais de primes.

• Important à savoir

Avec des modèles d’économie alternatifs, vous pouvez limiter de façon marquée vos primes auprès de nombreuses caisses par rapport au modèle traditionnel.

2. Modèle du médecin de famille

• Choix du médecin

Dans le cas du modèle du médecin de famille, le choix du médecin comme premier recours est limité, excepté en cas d’urgence. En cas de maladie, vous devez toujours faire appel en premier lieu à votre médecin de famille, le soi-disant gatekeeper. Il vous transfert alors, le cas échéant, vers des spécialistes ou des hôpitaux. Exceptions: les examens de contrôle auprès de l’ophtalmologue, du médecin-dentiste ou du gynécologue ainsi que les urgences médicales ne nécessitent pas de première consultation auprès de votre médecin de famille.

• Réduction de primes

Vous profitez de rabais de primes significatifs allant jusqu’à 20 pour cent selon la caisse-maladie et la variante du modèle de médecin de famille.

• Important à savoir

La caisse maladie ne paie pas lorsque vous n’allez pas consulter votre médecin en premier recours. Les caisses maladie déterminent quels médecins sont admis comme médecins de famille pour le modèle. Certaines caisses maladie établissent des listes de médecins spécifiques à cet effet. Selon l’assurance, les charges exactes peuvent en outre varier. Certaines caisses maladie exigent ainsi que le médecin de famille remplisse une soi-disant confirmation de délégation. Si celle-ci n’est pas disponible, les caisses maladie ne paient pas les frais suivants auprès du spécialiste ou à l’hôpital selon les circonstances.

Le mieux est de clarifier les possibilités et les conditions exactes au préalable avec votre médecin de famille.

3. Modèle HMO

• Choix du médecin

Dans le cas du modèle HMO, le choix du médecin comme premier recours est limité. En cas de maladie, vous devez toujours aller consulter au préalable un médecin du centre HMO indiqué. Le médecin HMO vous transfert ensuite, le cas échéant, vers des spécialistes ou des hôpitaux. Exceptions: les examens de contrôle auprès de l’ophtalmologue, du médecin-dentiste ou du gynécologue ainsi que les urgences médicales ne nécessitent pas de première consultation auprès de votre réseau HMO.

• Contexte

HMO est l’abréviation de Health Maintenance Organization. Les centres HMO sont des centres de santé dans lesquels plusieurs médecins sont actifs au sein de cabinets collectifs. L’assurance-maladie n’est pas concernée quant au médecin HMO que vous consultez tant que le centre HMO est le réseau indiqué.

• Réduction de primes

Selon la caisse-maladie et la variante HMO, vous profitez de rabais de primes significatifs allant jusqu’à 25 pour cent.

• Important à savoir

La caisse maladie ne paie pas lorsque vous ne consultez pas en premier lieu le centre HMO indiqué pour la première consultation. Les caisses-maladie établissent des listes HMO correspondantes. Avant de conclure un modèle HMO avantageux auprès d’une caisse-maladie, clarifiez en tous les cas si celle-ci accepte un centre HMO près de chez vous. Veuillez noter en outre que vous devriez également vous tourner tout d’abord vers un médecin HMO en cas d’urgence. Un autre médecin du service des urgences doit être contacté uniquement lorsque vos médecins HMO ne sont pas atteignables.

4. Modèle Telmed

• Choix du médecin

De nombreuses caisses offrent à présent également des modèles de conseil médical par téléphone. Le libre choix du médecin n’est pas limité dans le cas de nombreuses caisses-maladie. Avant une visite médicale et lors du choix d’un modèle Telmed, vous devez cependant toujours contacter en premier lieu par téléphone le service de consultation médicale défini. Celui-ci vous redirige ensuite, le cas échéant, vers un médecin, un thérapeute ou un hôpital. Exceptions: les examens de contrôle auprès de l’ophtalmologue, du médecin-dentiste ou du gynécologue ainsi que les urgences médicales ne nécessitent pas de clarification téléphonique préalable.

• Réduction de primes

Selon la caisse maladie et le modèle Telmed, vous profitez de rabais de primes jusqu’à 15 à 20 pour cent.

• Important à savoir

La caisse maladie ne paie généralement pas lorsque vous ne consultez pas en premier lieu le centre de consultation indiqué lors de la première consultation. Clarifiez en tous les cas les conditions exactes avant de conclure un modèle Telmed avantageux auprès d’une caisse maladie.

Modèles particuliers

Parallèlement aux modèles d’économie répandus de médecin de famille, HMO et Telmed, il existe d’autres modèles ou limitations particulières proposés uniquement par des caisses maladie individuelles.

Exemples:

• Modèle des pharmacies: Le gestionnaire de santé est une pharmacie (contrairement au modèle du médecin de famille, par exemple, où le médecin de famille est le premier point de contact en cas de problème de santé).
• La prévention sans franchise: Il existe des modèles dans lesquels la franchise et la quote-part ne s'appliquent pas aux examens préventifs.
• Services de télémédecine payants: Dans cette variante du modèle Telmed, la consultation télémédicale nécessaire avant une visite médicale est payante. La consultation est facturée comme une consultation médicale et vous devez payer la quote-part et la franchise.
• Limitations des pharmacies: les médicaments ne peuvent être achetés uniquement auprès de pharmacies définies.
• Combinaisons: plusieurs modèles sont aussi partiellement combinés, comme par exemple le modèle Telmed avec celui du modèle de médecin de famille.

Pour plus d'informations:
Comparatif d'assurance maladie
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