Découvrez dès à présent tout ce qu'il faut savoir sur les méthodes de décompte et les remboursements des caisses maladie suisses dans le guide suivant de moneyland.ch.
Chaque automne, les primes d’assurance maladie en Suisse suscitent un grand débat. Les questions liées aux méthodes de remboursement du système suisse des caisses maladie sont, elles, moins fréquemment abordées. Le guide suivant de moneyland.ch répond aux principales questions que vous vous posez à ce sujet.
Quels sont les coûts qui sont pris en charge par l’assurance de base?
L'assurance maladie prend en charge les coûts des visites médicales, des médicaments, des séjours hospitaliers et d’autres prestations médicales. Jusqu'à ce que le montant de la franchise soit atteint, les personnes assurées prennent elles-mêmes en charge les coûts. Au-delà de ce montant, les assurés supportent une quote-part de 10% des coûts jusqu'à un montant maximal de 700 francs (350 francs pour les enfants) par an.
Existe-t-il différentes méthodes de facturation?
Selon le fournisseur des prestations (médecin, hôpital ou pharmacie) et parfois aussi en fonction de la caisse maladie dont il s’agit, il peut y avoir des différences dans la manière de payer les frais de santé. Les méthodes de décompte ne se réfèrent pas au montant des frais assurés, mais à la manière dont ceux-ci sont payés.
En général, il existe trois méthodes de paiement différentes dans le système d'assurance maladie en Suisse:
Toutes les caisses maladie utilisent-elles les mêmes méthodes de facturation?
Certaines caisses maladie utilisent plus souvent le décompte indirect (tiers garant) que d'autres. Pour vous en tant que client, cela fait une différence: plus une caisse maladie utilise le décompte indirect, plus vous devez payer vous-même les factures avant de demander ensuite leur remboursement. Davantage de décomptes indirects signifie aussi plus de travail pour vous.
Toutefois, certaines consommatrices et certains consommateurs apprécient aussi la méthode dite du tiers garant, car ils espèrent ainsi mieux contrôler les coûts. Cela peut également être avantageux si vous avez une assurance de base et une assurance complémentaire auprès de différentes caisses maladie, car vous pouvez alors envoyer la facture à l'assureur correspondant.
De plus en plus de factures sont traitées automatiquement à l’aide de la méthode du tiers payant, et à l'avenir, ce sera le cas pour la grande majorité des factures médicales.
En automne 2023, moneyland.ch a demandé aux caisses maladie suisses quelles étaient les méthodes avec lesquelles elles traitaient les factures dans l’assurance de base. Vous pouvez voir les résultats dans le tableau ci-dessous. Dans le comparatif des caisses maladie sur moneyland.ch, vous trouverez également les indications correspondantes sur les différentes pages de produits des caisses maladie.
Différences dans les méthodes de décompte des caisses maladie:
| Caisse maladie | Part des factures qui ont été réglées directement, (Tiers payant): |
Part des factures qui ont été réglées indirectement (Tiers garant): |
Part des factures qui ont été réglées via une combinaison de décompte direct et indirect (Tiers soldant): |
|---|---|---|---|
| Assura | 36% | 64% | 0% |
| Atupri | 80% | 20% | 0% |
| Concordia | 90,50% | 9,50% | 0% |
| CSS | 90% | 10% | 0% |
| EGK | 87% | 13% | 0% |
| Helsana | 82% | 18% | 0% |
| Klug | 91% | 9% | 0% |
| KPT | 80% | 20% | 0% |
| Groupe Mutuel | 90,90% | 8,70% | 0,40% |
| ÖKK | 90% | 10% | 0% |
| Swica | 88,30% | 11,60% | 0% |
| Sympany | 81% | 19% | 0% |
| Visana | 80% | 20% | 0% |
Y a-t-il des délais d'attente différents pour le remboursement selon les caisses d'assurance maladie?
Le délai d’attente qui s’applique pour le remboursement des factures que vous avez payées dans le cadre du décompte indirect (tiers garant) varie d’un cas à l’autre et d’une caisse-maladie à l’autre. moneyland.ch a demandé à l’automne 2023 à des caisses maladie suisses combien de temps nécessitent en moyenne les remboursements. Vous trouverez la durée moyenne par caisse maladie dans le tableau ci-dessous ainsi que dans le comparatif des caisses maladie de moneyland.ch en consultant les différentes pages de produits des caisses maladie.
Différences dans les remboursements selon les caisses maladie:
| Caisse maladie | Durée du remboursement (moyenne) |
|---|---|
| Assura | 9-14 jours |
| Atupri | 3 jours |
| Concordia | 8,25 jours |
| CSS | 7,7 jours |
| EGK | 5 jours |
| Helsana | 9 jours |
| Klug | 4 jours |
| KPT | 3-5 jours (en cas de traitement manuel ultérieur: 10 jours) |
| Groupe Mutuel | 10,8 jours |
| ÖKK | 3,5 jours |
| Sodalis | 10-14 jours |
| Swica | 2,3 jours (jusqu'à CHF 1000: 2,1 jours) (à partir de CHF 1000: 7,3 jours) |
| Sympany | 7 jours |
| Visana | 8 jours |
Que faire si je ne peux pas à payer une facture à l'avance?
Si vous ne pouvez pas payer immédiatement une facture qui vous est envoyée dans le cadre d’une procédure de remboursement en tiers garant, vous pouvez demander au médecin de vous envoyer une nouvelle facture assortie d’une date d'échéance plus tardive (par exemple 30 jours plus tard). Vous devriez envoyer la facture le plus rapidement possible à votre caisse maladie. Vous aurez ainsi encore davantage de temps pour attendre le virement de l'argent par la caisse de maladie.
Il existe une autre variante mais qui est plus rare: selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), vous pouvez demander à votre caisse maladie d'appliquer la méthode de décompte du tiers soldant. Dans ce cas, vous pouvez céder votre droit à obtenir un remboursement par l’assureur au prestataire (le médecin).
Comment les séjours hospitaliers sont-ils facturés?
Lorsqu’il s’agit de traitements stationnaires à l'hôpital, le mode de paiement est réglementé par la loi. Dans ce cas, le décompte doit être effectué selon la méthode dite du tiers payant. L'hôpital envoie donc la facture directement à la caisse maladie, qui refacture ensuite la franchise et la quote-part à la personne assurée.
Lorsqu’il s’agit de traitements hospitaliers d’une durée de moins de 24 heures, on parle de prestations hospitalières ambulatoires. Les hospitalisations ambulatoires peuvent être facturées aussi bien à l’aide de la méthode du tiers payant que d’après celle du tiers garant.
Comment les pharmacies facturent-elles les médicaments?
Lors de l'achat de médicaments à la pharmacie, les médicaments assurés sont généralement facturés selon la méthode du tiers payant. Dans ce cas, la pharmacie envoie donc la facture directement à votre caisse maladie. La caisse maladie vous facture ensuite les éventuels coûts de franchise et de quote-part qui vous incombent.
Certaines pharmacies vous accordent toutefois une réduction si vous payez vous-même immédiatement les médicaments. Dans ce cas, vous pouvez payer les médicaments à l'avance et demander un remboursement à votre caisse maladie.
Certaines assurances continuent néanmoins aujourd'hui de facturer en premier lieu selon la méthode du tiers garant.
Comment les traitements sont-ils facturés par les médecins?
Les factures des médecins pour les traitements ambulatoires peuvent être réglées aussi bien au moyen de la méthode du tiers payant que selon celle du tiers garant. L’accord conclu entre l’assurance et le médecin, respectivement entre le réseau de médecins ou l’association professionnelle est déterminant.
Le type de facturation peut donc varier en fonction de la caisse maladie et du fournisseur de prestations. Le canton de résidence peut également être déterminant dans ce cas.
Certaines caisses permettent aux médecins de décider des méthodes de facturation. Certains cabinets médicaux indiquent aux patients quelles sont les méthodes de paiement qu'ils doivent utiliser.
Quelle est la méthode de facturation qui s’applique aux assurances complémentaires?
Il peut y avoir des différences en matière de méthodes de paiement entre l’assurance de base et l’assurance complémentaire, même au sein d’une même caisse maladie. Ainsi, les prestations de l'assurance complémentaire sont plus souvent réglées selon la méthode du tiers garant que lorsqu’il s’agit de prestations qui relèvent de l’assurance de base.
Par exemple, si vous avez conclu une assurance complémentaire ambulatoire et que vous demandez le remboursement des coûts de vos lunettes, vous devez généralement envoyer vous-même la facture à votre caisse de maladie pour obtenir un remboursement.
En fonction de l'assureur et des prestations dont il s’agit, il peut même s'écouler plusieurs semaines avant que vous ne soyez remboursé. Pour cette raison également, il peut être avantageux de disposer d’une réserve financière constituée pour faire face aux imprévus.
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